2006

Generalizace karcinoidu
Prim. hyperparathyreoza, st.p.extirpaci adenomu příštit.tělíska vlevo nahoře
Hnědý tumor pravé mandibuly
Kongenitální adrenální hyperplazie
Pubertas praecox
Medulární karcinom štítné žlázy. Sporadická forma.
Tři průběhy léčby dětí po odstranění kraniofaryngeomu
Endokrinní hypertenze - hyperparatyreóza
Pravostranná adrenalektomie pro primární hyperaldosteronismus a drobný levostranný afunkční adenom nadledviny
Hyperkortizolismus na podkladě bilaterální makronodulární hyperplázie nadledvin

Genaralizace karcinoidu

L.P. muž 1927
Anamnéza: do dubna 2OO3 zdráv, pak operován pro ileus - v Rokycanech – resekce kulovitého útvaru v ileu histologicky karcinoid s postižením reg. uzlin , na onkologickém konziliu - dop konzervativní postup, dále hosp. pro ataku fibrilace síní, medikam. verze
Nynější onemocnění: 2/04 opakovaně zarudnutí obličeje, několikrát denně kašovitá stolice nepravidelně i s příměsí krve, zhubl za měsíc 5 kg. V posledním měsíci 2x náhlá porucha vědomí. Přijat k vyšetření na I.IK FN.
Laboratoř: Krevní obraz: normocytární nromochromní anemie s Hb 116 124
Biochemie: v normě
Hormony: S-FT4: 18,60 S-TSH: 0,06 P-ACTH: 101,2 12,8 15,4 U-HIOK: 794,3 fU-HIOK-odpad: 317,7 S-KORr: 858,5 S-KORo: 381,8 fU-ADRN: 1,2 fU-DOPM: 42 fU-NADR: 7,8 S-KOR1: 142 S-KOR2: 223 S-AFP: 2,3 S-CA19: 12,5 S-CEA: 1,1 S-C125: 10,0 S-TPS: 47
Histologie: 2274/04 - sliznice céka, excize z hepatální flexury - sliznice přecházející do tubulovilozního adenomu s lehkými dysplastickými změnami ; sliznice žaludku: 2121/04 - chronická akutně exacerbovaná gastritis a ložisková eroze až ulcerace, impregnace na Hel. pylori.
Ostatní vyšetření: EKG: sin. rytmus, 84/min CT mozku: bez ložisek
DUSG krčních tepen: bez průkazu stenozy
Neurologické vyšetření: v normě, vč. EEG.
RTG plic: bez ložisek
CT břicha: Závěr: vícečetné metastázy v játrech – největší vel.3cm, rozšířený dutý systém pravé ledviny a mírné rozšíření i prox. ureteru do výše bifurkace aorty
Sono štítné žlázy PL (28ml), LL (17ml) Polynodözní koloidně cystická až hyperplast. struma.
Echokardiografické vyšetření : LKS koncentricky hypertrofická, má normální systolickou funkci. EF 60 % Mitrální regurgitace relativně - středně významná (2-3/4). Kombinovaná aortální vada s převahou významné stenozy ( max. syst. grad. 70-117mmHg, střední grad. 45-70mmHg Trikuspidální regurgitace méně význ. Tlak v plicnici cca 50-55mmHg.Detekce jaterních hemangiomů 99mTc ery : Vícečetné ložiskové defekty v jaterním parenchymu, které podporují dg. meta postižení. Hemangiom neprokázán. Scintigrafie nádorů 111
In octreotid Vícečetná patol. ložiska s vyšší kumulací oktreotidu v játrech, zřejmě se tedy jedná o metastázy nádoru neuroendokrinního původu. Jednoznačná extrahepatální ložiska nebyla prokázána, pouze neurčitý obraz promítající se k dist. třetině pravého ureteru (viz výše), dop. zde cíleně porovnat s morfologickým obrazem.
Esofagogastroduodenoskopické vyš. Moniliáza jícnu. Ložisková hyperemie a edem sliznice s erosemi na přechodu antra a těla žaludku na velké kurvatuře - defitivně dle histol.
Kolonoskop. vyš. Závěr:polypoidní přisedlé rezistence: v hepat. flexuře 12mm a céku 10mm.
Léčebně: Zodac tbl.1-0-1, Peritol tbl 3×1 tbl, Somatuline i.m.
Souhrn: 77 letý pacient po paroxysmu fibrilace síní, po operaci ileu tenkých kliček 4/O3 v Rokycanech s histologickým nálezem karcinoidu, byl přijat k dovyšetření ložiskového postižení jater se záchvatovitým flushem a vertigem, váhovým úbytkem a kolapsovými stavy. Vzhledem k hladině HIOK v moči (791umol/24hod) Pátráno po lokalizaci jiného ložiskového postižení. Toto zjištěno v tračníku a žaludku avšak bez identické histologické verifikace (viz výše). Neurologicky bez deficitu. Indikován octeroscan, který neprokázal extrahepatální aktivitu neuroendokrinního tumoru, ale v játrech zjištěna četná ložiska difuzně postihující parenchym, proto resekce neindikována.Zahájili jsme léčbu antihistaminiky a následně cyproheptadinem, která přechodně vyhovující. Během 3 měsíců – 5/04 při ambulantních kontrolách zjištěna recidiva potíží (kolapsy, průjmy, nechutenství, progrese váhového úbytku).
Revizní lékař žádán o schválení další léčby, a to analogy somatostatinu. Zahájena léčba Somatuline i.m. prvé 2 injekce k aplikaci po 10-ti dnech s dobrým efektem hlavně na četnost průjmů, flush a stabilizaci váhy, chutˇ k jídlu neovlivnil.

Primární hyperparathyreoza, st.p.extirpaci adenomu příšt.tělíska vlevo nahoře.Hnědý tumor pravé mandibuly.

J.Š..muž, 1948
Laboratoř: S-Vápnik: 3,30 3,39 3,05 S-Fosfor: 0,60 0,71 0,47
Hormony: S-OSTE: 146,1 Sérový PTH - 976Hladiny z punktátu z hypoechog. ložiska ve št.žláze PTH vyšší než 1900, kalcitonin 717,3.
Ostatní vyšetření:Biopsie kostního nádoru mandibuly - 8.2.2004
Závěr: Nález odpovídá obrovskobuěnčné lézi mandibuly. Dif.dg.je u lézí tohoto charakteru velmi obtížné rozlišit mezi obrovskobuněčným ( reparativním, centrálním ) granulomem, obrovskobuněčným tumorem kosti, hnědým tumorem při hyperparathyeroidismu, event. aneurysmatickou kostní cystou.
RTG pravé ruky a předloktí - 11.3.2004 10:38 difuzní osteoporoza, známky osteoresorpce….. (překlasifikováno).
Sono krku - 1.3.2004 Solidně cyst. tumor vpravo,navazující na mandibulu,o max. rozměru do 5 cm se satelitními uzlinami a pod tumorem na bifurkaci karotidy 2 uzliny 12 a 16 mm,drobnější i směrem kraniálním,na levé straně krku bez zvětšených uzlin,objemný nodosní uzel levého laloku št. žlázy s nevelkou cyst. složkou-celkový rozměr uzle do 5 cm.
CT krku - 2.3.2004 Tumor vycházející v.s. z pr. dolní čelisti o max. rozměrech na ax. řezech 22×39 mm,destruuje a expanduje tělo pr. mandibuly v uvedené délce.Nádor obsahuje bublinky vzduchu-po zákroku?Kolem satelitní uzliny a 2 uzliny nad bifurkací karotidy vpravo.Poněkud asymetricky nápadnější pr. parotis a submandibulární žláza-iritace? Objemný solidně cyst. uzel levého laloku thyreoidey o max. rozměru 43 mm kraniokaudálně.
Sono štítné žlázy - 12.3.2004 13:10 Provedena punkce laločnatého nehomogenního ložiska v LL - tuhý vpich , odběr materiálu + zkumavka na vyš. hormonů z aspirátu ( PTH, Tgl, kalcitonin)
Závěr: Cytologický nález má charakter proliferující mikrofolikulární léze, složenou převážně z onkocytů. K biologické povaze se nelze z cytologického materiálu vyjádřit.
SCINTIGRAFIE PŘÍŠTÍT. TĚLÍSEK 99mTcMIBI - 17.3.2004 11:56 Závěr: Výrazně patologicky zvětšená akumulace MIBI promítající se do oblasti levého laloku štít. žl. odpovídá patologicky zvýšené “celularitě”. Je nutná další specifikace k upřesnění nálezu a vyloučení event. Tu postižení. Akumulace, která by měla charakter zvětšených příštít. tělísek není patrná.
Operační protokol: 23.3.2004 V klidné CA vedeme límcový řez na krku. Po rozhrnutí krátkých krčních svalů preparujeme levý lalok štítné žlázy, v jehož centru a horním pólu je skryto objemné příštitné tělísko charakteru adenomu, který se po podvazu horních pólových cév štítné žlázy postupně daří luxovat z vnitřku štítné žlázy. Vlastní tělísko je rozměrů 3x 2 cm a je typické hnědé barvy. Provádíme postupně jeho exstirpaci s podvazem drobných cév, které je doprovází s ponecháním levého laloku štítné žlázy. Vzhledem k popisu zvětšených uzlin kolem arteria karotis revidujeme i pravou stranu, kde však nenacházíme žádné patologické změny.
Histologie: Tumorózní částice rozm. 3,5×3,5×1,2 cm, šedavě zbarvená, ložiskově cysticky změněná. Histologický obraz odpovídá adenomu příštitného tělíska (je-li léze solitární), poměrně objemnou komponentu tvoří buňky charakteru oxyfilního adenomu.
Souhrn: 56 – ti letý pacient přeložený ze stomatologické kliniky, kam původně přijat pro tumor v oblasti pravé mandibuly (biopticky velkobuněčný kostní tumor), interně nikdy nestonající s náhodně zjištěnou asymptomatickou hyperkalcémii byl přeložen k dovyšetření na interní kliniku FN. Pacient byl bez projevů hyperkalcemického syndromu, při komplexní léčbě (bisfosfonáty, forsírovaná diuréza) nedošlo k poklesu hyperkalcémie. ¼br /> Provedená vyšetření potvrdila rozsáhlou nehomogenní expanzi v levém laloku štítné žlázy nejasné biologické povahy (viz cytologie výše). Pro vysokou hladinu PTH a kalcitoninu v punktátu vzniklo podezření i na primární hyperparathyreozu, která však scintigraficky nebyla jednoznačně potvrzena. Byl indikován k chirurgickému řešení, kdy extripován adenom levého horního příštitného tělíska vel.3,5 x 2,5×1,5 cm (viz histologie).
Dále laboratorně bez patologie s přechodnou hypokalcémií, která substituována, a při této léčbě dále již s normálním mineralogramem. V průběhu následného ambulantního sledování došlo k významné regresi tumoru mandibuly.

Kongenitální adrenální hyperplazie

J.M. 1947 žena
Hospitalizace na I.IK FN Plzeň od 20.7.2003 do 30.7.2003
Důvod přijetí: vyšetření pro progresi (od r.89) virilizace a maskulinizace
OA: 1 porod (syn), st.p.APPE r.92, od té doby již amenorhea, posl. gyn kontrola týž rok s normálním nálezem – od té doby menopauza – tj.ve 45 letech, t.r.2003 pocit plnosti v břiše proto zahájeno vyšetření s dg. retroperitoneální expanze bilat.
Stav při přijetí:Subj: bez potíží Obj: TK 105/70 – 115/70mmHg, efluvium, kouty, vousy, ochlupení na hrudi, S oblast, břicho, DK, galaktorea 0, atrofie zev. genitálu (dle gyn vyš)
Laboratorní vyšetření : Krevní obraz: leuko: 11,18 Hb 168 trombo 268 jaterní testy, ren. funkce fyziologické, mineralogram bpn (Na 141, K 4,7, Cl 106) nutriční paramety normální;hemokoagulace v normě ACTH – 305,9 ( 10 – 60)ng/l; Kortizol – r 298,0 nmol/l, kortizol- odpol. 213,4 nmol/l, kortizol v moči 114,7 nmol/24hod – vše v normě 17 alfa hydroxyprogesteron – 248,30 nmol/l ( max.elevován) Testosteron 13,4 nmol/l ( zvýšen ) PROG 43,5 nmol/l DHEAS 104,3 (32,0 – 204,0) ug/100ml SHBG 14,3 (20,0 – 120,0) nmol/l 17 – KS v moči 226,9 umol/24 hod, po DX testu 64,1umol/24 hod FSH 11,8 IU/l LH 6,2 IU/l PRL 375,8 mIU/l ESTD 0,13 nmol/l Nádorové markery: CA 19-9, CA 72-4, CA 125, HCG – celk v normě
Ostatní vyšetření: EKG: SR, TF 84/min ECHO: fyz., EF LKS 60%CT: angiomyelolipomy obou nadledvin, vpravo vel.9×4x8cm, vlevo 16×10x11cm, 2 korové cysty pravé ledviny MR HF – v normě
Gyn vyš – v normě Oční vyš. – myopie s astigmatismem – jinak bez městnání na oč. pozadí
Další postup a léčba: Dvoudenní dexametazonový test s použitím vysokých dávek (2mg každých 6 hod – 2 dny) – 2.den testu 17 OH KS v moči – 64,1 umol/24hod – tj. pokles pod 50% bazálních hodnot .(Rozlišení hyperplasie nadledvin x nádor).
Operace: 31.7.2003 – oboustranná adrenalektomie, splenektomie
Histologie tkáně tumoru: na řezu tvořeném tukovou tkání jsou mikroskopicky patrné zbytky nadledviny, histologicky přítomno objemné množství tukové tkáně, ložiskově charakteru aktivní kostní dřeně, nález odpovídá tkáni myelolipomu
Histologicky je slezina obvyklého vzhledu.SOUHRN: 56 letá těžce virilizovaná pacientka byla přijata na I.IK FN v Plzni k dovyšetření pro rezistenci v břiše. Anamnesticky byla po porodu zdravého syna v 21 letech věku, následně cca od 45 let věku tzv. v „menopauze“ a postupně virilizující. Lékařskou pomoc vyhledala až při „břišním dyskomfortu“ .Dle CT byla zjištěna oboustranná retroperitoneální obrovská rezistence v oblasti nadledvin charakteru angiomyelolipomu. Dle výsledků hormonálních náběrů vzniklo podezření na enzymatickou blokaci steroidogeneze a to v oblasti 21 hydroxylázy. (vysoký 17OHP-s, 17KS-u, vysoké androgenní spektrum, vysoká hladina ACTH – vzniklé pravděpodobně při dlouhodobé nedostatečné supresi periferními steroidy při nepoznané a neléčené blokádě steroidogeneze, dále lehce nižší kortizolémie mohla způsobit zvýšenou sekreci ACTH). Mineralokortikoidní osa nebyla porušena (normotenze, fyziologické minerálové spektrum). Zvažovali jsme hyperplazii obou nadledvin při pravděpodobném bloku steroidogeneze či tumor kůry nadledvin a tedy sekundárně získaný AGS (dle CT struktura nadledviny ani tumor nepopsán).
Nemocná byla oboustranně adrenalektomována s příznivým průběhem. Histologicky byl potvrzen angiomyelolipom, v získané tkáni nebyly potvrzeny žádné hormonální receptory (stanovovány androgenní receptory a receptory pro ACTH) Zahájili jsme substituci HC, později v kombinací s DX. Pacientka je po výkonu bez potíží. Postupně došlo k normalizaci stavu adnex (efluvium maskulinního typu) i laboratorních parametrů (pokles androgenů, uspokojivá kortizolemie při substituci, pokles ACTH, které přechodně vyšší)
Metodou DNA analýzy byla prokázána kongenitální adrenální hyperplazie. Nemocná je složeným heterozygotem pro chimerní CYP21P/CYP21 gen a mutaci I172N s fenotypem SW/SV (salt wasting)/(simple virilizing).
Závěrem ji hodnotíme jako virilizující formu bez solné poruchy dříve nerozpoznanou a tedy neléčenou.
Diskuze:Otazná je souvislost výskytu angiomyelolipomu při vrozeném adrenogenitálním syndromu.

Pubertas praecox

Pacient M.K., rok narození 1995,
přichází k vyšetření v 3/1997 (15 měs. věku) pro příznaky předčasné puberty. Anamnéza: RA: Matka 1968, výška 168 cm, ekonomka, zdráva, puberta ve 13 letech. V rodině matky všichni muži vysocí postavou. Otec 1948, výška 172 cm, pracuje jako mistr, zdráv. Dcera nevlastního bratra zemřela na CF. Otec otce RS.OA: Ze 2.fyziologické gravidity, spont. porod v termínu, PHD 3830 g/50 cm, adaptace dobrá, PSM vývoj v normě (chodil v 9 měsících). V 6 měs. věku hospitalizace pro toxoalergický exantém (bral Augmentin na balanitidu). Jinak vážněji nestonal.
NO: Dle matky již od narození větší zevní genitál, v průběhu kojeneckého věku dochází k urychlení růstu s příznaky předčasné puberty. Doporučeno endokrinologické vyšetření na lůžku.
Při přijetí: Nápadně velký, mohutný, hluboký hlas, uzavřená VF, makroglosie, zornice izo,foto++, hrdlo klidné, plíce čisté, břicho bpn. Struma 0. Genitál chlapecký, nápadně velký penis, na skrotu ochlupení, varlata v šourku - podélná osa varlat cca 2 cm. Neurologicky orientačně bez patologie.
Vyšetření: Vý/ Hm 89cm /16,2 kg : BMI 20,4 výška i váha nad 97. percentilem
TK: 120/70 KO:v normě Biochemie: krea, minerály, osmolalita S, ALT,AST, glu – v mezích normy¼br /> Kostní věk: výrazné urychlení odpovídající cca 5,5 rokům věku
Neurologické vyš.:Normální nález. SONO břicha: Játra,žlučník,pankreas,slezina,ledviny, nadledviny – normální nález. CT:Neprokázán patologický nález v oblasti hypofýzy, hypothalamu a nadledvin Oční pozadí:Normální nález. Hormonální vyš.:TT3,TT4,TSH – v mezích normy LH 5,2 IU/l FSH 1,0 IU/l PRL 6,8 ug/l hGH-basal 26,1 ug/l ;testosteron 11,1 nmol/l ,progesteron 3,4 nmol/l SHBG 30;DHEA-S 7,0
Chlapec pracovně uzavřen jako idiopatická centrální pubertas praecox. MRI mozku ve FTN Praha: zjištěn drobný tu ve střední čáře hypothalamu (KL se nesytící), hodnoceno jako hamartom.
V dubnu 1997 zahájena léčba agonistou GnRH (Decapeptyl dep. v iniciální dávce 1,25 mg).
Průběh vybraných laboratorních parametrů:
LH 5,2 0,9 FSH 1,0 < 0,5 0,4 0,5 <0,5 0,2 <0,2
testosteron 11,1 0,2 E2 - 0,08 <0,05 <0,05 0,04 -
SHBG 30 - - - - 87 -
Odpověď na léčbu velmi dobrá, progrese puberty se zastavila, ochlupení regredovalo, kostní maturace se zpomalila (kostní věk 12/2003 odpovídá 8,5 rokům věku místo 8 rokům), růstová prognóza se výrazně zlepšila. MRI nález v hypothalamu bez progrese, bez nutné intervence neurochirurga..
12/2003 Výška: 142,5 cm (97.perc.) Hmotnost: 32,5 kg (BMI 16,0 = 50.perc.)
Žák 2.třídy ZŠ, ve škole bez problémů, subj. bez potíží. Tanner: G1 P1-2. Pokračuje v léčbě depotním triptorelinem ā 28 dní i.m., plánováno ukončení léčby po dosažení kostního věku 12 let.
Závěr: Pubertas praecox centralis (isosexualis) – hamartom ve střední čáře hypothalamu.

Medulární karcinom štítné žlázy. Sporadická forma.

R.Š. žena 1943
z ostat. dg: Arteriální hypertenze, léčena. Asthmoidní bronchitida. Hyperurikémie. Chronická žilní insuficience. Léze mediálního menisku LDK. St. p. CHE a op. umbilikální hernie v min. Alergie na Biseptol a náplast.
Laboratoř:Krevní obraz i biochem. screening bez významné poruchy
Hormony: TSH 2,96, fT4 11,82, fT3 3,62; hCT 100,0 – 117,6 pg/ml (norma 0,1 – 9,9)PTH i 30 pg/ml (norma 10 – 70); U-kortisol: 234 / 24hod. (N), U-adrenalin: 4,5 (N), U-noradrenalin: 52,5 (N), U-dopamin: 312 (N).
Po operaci: 4/04 S-hCT: 5,8 (po kalcitoninovém testu) 5,3 pg/ml S-CEA: 1,2 ug/lOstatní vyšetření:RTG plic norm. nález. CT vyšetření
CT krku: Na krku nejsou patrny zvětšené uzlin, PL 29×14x45mm, LL 25×14x50mm. V pravém laloku je patrný drobný postkontrastně se méně barvící uzlík vel. 5mm, vlevo uzlík vel. 6mm. Trachea bez deviace či stenozy.V horním mediastinu vpravo retrotracheálně je patrný oválný útvarek vel. 11×7mm - spíše uzlina. Vzhledem k oválnému tvaru není příštitné tělísko pravděpodobné.CT mediastina a plic: Ve výši bifurkace dvě uzliny vel. 12 a 8mm a jedna dorzálně od kmene aorty vel. 16mm. V plicním parenchymu ložiskové změny neprokazujeme.CT nadledvin: Bilat je ve stř. části patrno lehké zbytnění, postkontrastně s lehce opožděným enhancementem - vel. bilat 9mm - spíše se jedná o fokální nodulární hyperplazii. Dif. dg by přicházel v úvahu drobný adenom bilat. Feochromocytom vzhledem k zpomalenému barvení není pravděpodobný.
Operace: 29.12.2004 totální thyreoidektomie
Histologie: Pravý lalok štítné žlázy rozm. 3×2x2 cm, opouzdřený. Na řezu je patrný koloidní vzhled a drobné uzly, z nichž jeden má bělavou barvu. Histologicky zastižena koloidní, nodózně cystická až adenomatózní struma. Největší adenomatózní uzel má prům. 0,3 mm a odpovídá mikrofolikulárnímu adenomu, který je na periferii opatřen intaktním jemným vazivovým pouzdrem. Tento adenom exprimuje thyreoglobulin. Exprese kalcitoninu, chromograninu a karcinoembrionálního antigenu je negativní. Ostatní mikrofolikulární uzly nemají pouzdro, a proto je považujeme pouze za hyperplastické fokusy zvýšené proliferace v rámci koloidní strumy. Levý lalok štítné žlázy rozm. 3×2x1,5 cm, naznačeně uzlovitého uspořádání. Při prokrájení nalézáme drobný bělavý uzlík o prům. 0,7 cm. Histologicky v terénu koloidní nodózně cystické strumy nalézáme špatně ohraničený, neopouzdřený medulární karcinom štítné žlázy s výraznými depozity amyloidu ve stromatu. Nádorové buňky jsou menší kulaté, uniformní a uspořádané v hnízda či alveoly v dezmoplastickém stromatu. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují calcitonin, chromogranin a karcinoembryónální antigen. Jedná se pouze o solitární nádorové ložisko. Nikde ve vyšetřeném zbytku levého laloku štítné žlázy nebyly nalezeny další nádorové uzly.
Závěr:Medulární karcinom štítné žlázy s amyloidem ve stromatu.
Genetické vyšetření – OME , Endokrinologický ústav Nebyla zjištěna žádná zárodečná bodová mutace v 6-ti exonech (10, 11, 13, 14, 15, 16) RET proto – onkogenu, které jsou typické pro familiární formu MTC či MEN 2 syndromů a představují asi 98% všech zachycených mutací. Byl detekován pouze polymorfismus v 11. a 15. exonu (kodon 691 a 904), který je spojován se sporadickou formou MTC, ale nepovažuje se za hlavní příčinu vzniku medulárního karcinomu št.žlázy.Z genetického hlediska tedy můžeme usuzovat spíše na sporadickou formu MTC a nezařadili bychom pacientku do klasické MEN2 rodiny.
Souhrn: 60-ti letá obezní hypertonička s profesionálním bronchiálním astmatem v péči endokrinologické ambulance pro polynodozní strumu s útlakovým syndromem, kdy opakovaně zjištěny vysoké hodnoty kalcitoninu. Pro podezření na medulární karcinom štítné.žlázy, byla hospitalizována k vyloučení polyglandulárního syndromu MEN IIa. Ve sběru moči/24 hod nebyla prokázána přítomnost patologického množství katecholaminů. Sippleův syndrom tedy nebyl pravděpodobný a proto indikována časně totální thyreoidektomie, kdy histologicky ověřeno solitární špatně ohraničené neopouzdřené ložisko medulárního karcinomu štítné žlázy. Generalizace neprokázána (viz předeperační grafická vyšetření). V ambulantním sledování jsme provedli genetické vyšetření RET proto-onkogenu s průkazem sporadické formy MTC. Nádorová tkáň z parafinového bločku nebyla geneticky vyšetřena. Kalcitoninový test zůstal s odstupem 4 měsíců od operace negativní, hodnoty CEA nezvýšeny.

Tři průběhy léčby dětí po odstranění kraniofaryngeomu

1. Nikolka měla cystický kraniofaryngeom neobvykle odstraněný stereotaktickou instilací koloidního Yttria 90Y v dávce 105 mBq již v 1 roce života. Klinicky se nádor projevil nikoli poruchou růstu, ale náhle vzniklým strabismem a záškuby očních bulbů. V době chirurgického řešení byla zvýšená pouze hladina prolaktinu na 52,1 mg/l (N < 20). Do svých 5,5 let byla sledována spádovým endokrinologem, postupně docházelo k růstovému opožďování. V době předání byla laboratorně prokazatelná také centrální hypotyreóza, po zahájení substituce také hypokorticismus. IGF 1 byl – 2,1 SDS v porovnání s věkovou normou. Při stimulaci inzulínem nepřesáhla hladina růstového hormonu 0,61 mg/l (arbitrární N > 10), stejně jako hladina po usnutí byla velmi nízká (0,61 mg/l). Po konzultacích s neurochirurgem a rentgenologem (dlouhodobě pouze minimální reziduum kapsuly kraniofaryngeomu) byl podán růstový hormon v dávce 0,020 mg/kg/den v 6,5 letech věku s postupným zvýšením dávky na 0,028 mg/kg/den. Literární údaje o podání růstového hormonu u cystických kraniofaryngeomů léčených brachyterapií nejsou dostupné, a to ani v mezinárodní databázi KIGS. Nedošlo k žádné progresi rezidua tumoru, aktuální růstová rychlost je 8,8 cm/rok, děvčátko se posunulo v percentilovém grafu z – 3,5 SDS na – 2,4 SDS za 1,5 roku léčby. Navštěvuje 2. třídu základní školy, je čilá, aktivní, přestala být opakovaně nemocná. Vzhledem k typu zákroku nemá žádný neurologický deficit kromě oční vady ani psychosyndrom.

2. Honzovi, u kterého došlo k růstovému selhávání, byl radikálně cestou frontální kraniotomie odstraněn kraniofaryngeom v 11 letech. Jednalo se o polycystickou expanzi v průměru 3 cm intra i supraselárně umístěnou. Po operaci se rozvinul syndrom centrálního plýtvání solí (CSWS), následně pak diabetes insipidus. Byla zahájena hormonální substituce, bez léčby růstovým hormonem. I bez té se dostavil spontánní růst, celkem 3,5 cm/6 měsíců, s dalším vyhasnutím v druhé polovině tohoto období. Po propuštění domů byl stav komplikovaný otoky způsobenými nedůsledností v léčbě desmopresinem a v tekutinové restrikci, deficit ADH se kombinoval s psychogenní polydypsií. Vzniklý psychosyndrom je mírný. Vzhledem k opakovaně prokázanému stavu bez recidivy tumoru na NMR byl po 7 měsících a po provedení stimulačního testu (pyridostigmin – klonidinový, STH < 0,1 mIU/l) podán růstový hormon, aktuální růstová rychlost je 10 cm/rok. Honza navštěvuje běžnou základní školu, je nápadně povídavý, má nečekaná období plačtivosti. Celkově je však v dobrém stavu. Od září začíná hrát znovu fotbal, což bylo jeho dlouhodobé přání.

3. Václav podstoupil radikální operaci kraniofaryngeomu frontálním přístupem v 11 letech, s reziduální kalcifikací na spodině 3. komory. V předchorobí neměl závažná onemocnění. Po 2 měsících po operaci bylo nutné zavést ventrikulo-peritoneální shunt pro aktivní komunikující hyporesorpční hydrocefalus. Kontrolní NMR mozku prokázala ložiska hypoxie, difúzní mozkovou atrofii a pseudomeningokélu frontotemporálně vpravo. Neurologicky se objevil výrazný organický psychosyndrom, pravostranná hemiparéza Weberova typu, spastická kvadruparéza a sekundární epilepsie. Oba disky optických nervů jsou atrofické. Pro zajištění výživy musela být zavedena 5 měsíců po operaci gastrostomie. V dalších letech došlo k opakovaným epileptickým záchvatům. Komplexní léčba panhypopituitarismu (deficit ACTH, TSH, STH, ADH) byla narušena odmítnutím podávání růstového hormonu chlapcem po 3 měsících. Václav navštěvuje speciální školní zařízení, je samotářský, v chování oploštělý, celkový stav je dlouhodobě neuspokojivý.

Endokrinní hypertenze - hyperparatyreóza

16letý chlapec s výbornou tělesnou zdatností byl vyšetřován pro náhodně zjištěnou hypertenzi, která byla verifikována 24hodinovým monitorováním krevního tlaku. Preexistujícím onemocněním byla ageneze slzných kanálků. Kardiolog vyhodnotil hypertenzi jako esenciální. Léčebně po dobu 8 měsíců podával betablokátor a při této terapii došlo k normalizaci krevního tlaku. Při ultrazvukovém vyšetření ledvin byla zjištěna nespecifická nefropatie a pacient byl předán k dalšímu vyšetření do nefrologické poradny.Nefrolog provedl vyšetření sérových koncentrací Na+, K+, Cl-, močoviny, kreatininu, krevních plynů, specifických markerů tubulárních funkcí, hormonů štítné žlázy (fyziologické výsledky) a kortizolu (ranní hodnota 710 nmol/l, N < 660), PRA (0,23 nmol/l/hod; N 0,8 – 4), aldosteronu 0,05 nmol/l (N 0,19 – 0,83).
UZ srdce bylo bez patologie, na EKG sinusová bradykardie 44/min..
Při ultrazvukovém vyšetření břišní dutiny byly zobrazeny nadledviny a ledviny normálních rozměrů, nález na ledvinách svědčil pro nefrokalcinózu. Dalším biochemickým vyšetřením byla zjištěna hyperkalcémie (Ca 4,13 mmol/l, N 2,17 – 2,65), hyperfosfatémie (P 1,8 mmol/l, N 0,7 – 1,5), hyperkalciurie (0,13 mmol/kg/24 hodin, N 0,03 – 0,10) a vysoká hladina parathormonu v séru (PTH 44 pmol/l, N 1,0 - 7,5). Vyjma hypertenze neměl pacient překvapivě jiné klinické projevy hyperkalcémie (polydypsii a polyurii, únavnost….).
Chlapec byl přijat k celkovému vyšetření na dětskou kliniku. Hydratační terapie se současným podáním furosemidu byla málo účinná, proto bylo intravenózně podáno 60 mg pamidronátu. Kalcémie poklesla na 3,2 mmol/l a v 4týdenním období do operace zůstala v rozmezí 3,1 – 3,3 mmol/l, několik teplotních špiček bylo nežádoucím účinkem léčby. 99Tc-MIBI scan a UZ krku prokázal 2,3 cm velký adenom pravého dolního příštítného tělíska.Byla provedena další vyšetření k vyloučení mnohočetné endokrinní neoplázie (MEN), přestože rodinná anamnéza byla negativní. Z endokrinních vyšetření byla vyšší hladina S-prolaktinu a kortizolémie trvale na horní hranici. Byl vyloučen feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy (UZ a kalcitoninémie 6 pg/ml; N < 10) a nadprodukce inzulínu (imunoreaktivní inzulín, C-peptid) a gastrinu. Výsledek magnetické rezonance mozku nesvědčil pro expanzi v oblasti hypofýzy. Betablokátor (atenolol) byl v léčbě hypertenze nahrazen ACE-inhibitorem (ramipril).
Adenom příštítného tělíska byl chirurgicky odstraněn 30 dní po farmakologické korekci hyperkalcémie. Histologicky byly v částici 20 × 10 × 5 mm trabekulárně a adenomatoidně uspořádané světlé buňky, bez patrné původní tkáně příštítného tělíska, rozlišení mezi hyperplázií a adenomem nebylo možné. Po operaci byla zaznamenána hypokalcémie 1,89 – 2,08 mmol/l s parestéziemi. Stav byl korigován perorálním podáváním kalcia a vitamínu D po dobu 5 týdnů.V současné době je pacient 8 měsíců po operaci, PTH a Ca++ v séru jsou v normě, stejně jako hodnoty krevního tlaku, hladina prolaktinu a kortizolu. Nadále užívá ramipril 2,5 mg denně. Stav byl uzavřen jako izolovaný adenom příštítného tělíska. Hypertenze bývá podle literárních údajů přítomna asi u 40 % pacientů s primární hyperparatyreózou.
Pacient bude dále sledovaný v 6 měsíčních intervalech.

Pravostranná adrenalektomie pro primární hyperaldosteronismus a drobný levostranný afunkční adenom nadledviny

Pan J. M., nar. 1951
na klinice vyšetřen v lednu až březnu 2005
AA. Alnagon; RA: matka + 81 let – hypertenze,otec + 82 let úraz, 1 bratr a 2 děti zdrávi;
SPA: v částečném invalidním důchodu pro vertebrogenní obtíže
OA: - dlouhodobé vertebrogenní obtíže celé páteře, pro bolesti zad prakticky nemohl spát, ve sledování rehabilitačního lékaře a neurologa- pokročila gonartrosis bilat – vlevo pro recidivující výpotek dokonce provedena arthroskopie- recidivující dyspeptické obtíže – jednak dolního typu, pro níž provedena kolonoskopie a nálezem 10 polypů rekta a dále i dolichocolon. Pro dyspeptické obtíže horního typu provedena i gastroskopie s negativním výsledkem
Abusus: negativní
Nynější onemocnění: Přibližně 10 let byl pacient sledován pro arteriální hypertenzi, jež byla dlouhodobě špatně kompenzovatelná a také opakovaně zjišťována hypokalémie s hodnotami až pod 3,0 mmol/l. Opakovaně byl pacient hospitalizován na int. oddělení v Písku s cílem vyloučit sekund. etiologii arteriální hypertenze, kdy zjištěna normální hodnota plazmatické reninové aktivity a zvýšená hodnota plazmatického aldosteronu – náběry však provedeny při plné antihypertenzní medikaci. Nakonec byl k chronické léčbě přidán spironolakton, avšak bez valného efektu na TK. Pro trvale zvýšené hodnoty TK ošetřující kardiolog domluvil diagnostickou hospitalizaci na našem oddělení s cílem vyloučení sekundární etiologie arteriální hypertenze.
Medikace: Accupro 2×1, Tenaxum vysazeno 14 dní před přijetím, Verospiron 6 týdnů před přijetím, Zoxon 4 1-0-1/2, Micardis 80 1-0-0, KCL 2×1, Lusopress 1×1
Status praesens: TK 210/110 mmHg, SF 60/min, nadváha, obraz kulatých zad s největší bolestivostí TH páteře vpravo, mírné perimall. prosáknutí kůže Výška 170 cm, hmotnost 90 kg, BMI 31 kg/m2
Z provedených vyšetření: normální KO, sedimentace, moč. sediment, v biochemickém vyšetření pak první kalémie 3,0 mmol/l, po infůzní substituci upravena na 3,8 mmol/l, dále ještě triglyceridy 2,0 mmol/l, jinak běžná biochemická vyšetření v normě (Na 145 mmol/l); - odpady iontů/24 hod: Na+ odpad 358 mmol/den, K+ odpad: 200 mmol/den (pro odpad draslíku norma do 60 mmol/den)- zachována supresibilita kortizolu po podání 1 mg dexamethazonu: 37 mmol/l- normální odpad volných močových katecholaminů- posturální test: aldosteron v ng/l, PRA v μ/l/hod; - po celodenním klidu: aldosteron: 536, PRA 0,336; - po 2 hodinách stání: aldosteron: 867, PRA 0,626, poměr aldo/PRA: 140 (norma do 30)supresní test s fysiologickým roztokem (2 l během 4 hodin): - před: aldosteron: 695, po podání FR: aldosteron 120 ng/l (tedy absence suprese aldosteronu po podání volumové zátěže)- během 1. hospitalizace dále při 24 hod. monitorování TK zjištěn průměrný TK 162/102 mmHg (medikace: Accupro, Zoxon, Lusopress, MIcardis);
US karotid: zjištěny počínající atherosklerotické změny , OP: hypertonická angiosclerosis.
Při CT nadledvin zjištěn susp. adenom levé nadledviny velikosti 1 cm.
Zhodnocení první hospitalizace: Nepochybné známky primárního hyperaldosteronismu, angiotensin 2- responzivní forma (zvýšení aldosteronu po postavení o více než 60% při zachovaném diurnálním rytmu kortizolu).
Je tedy nutno zvážit tyto možnosti:
1) aldosteron produkující adenom vlevo– možno ihned pacienta indikovat k operaci?
2) bilaterální hyperplázie nadledvin a současně drobný afunkční adenom nadledviny?
3) aldosteron produkující adenom pr. nadleviny a současně afunkční adenom vlevo?
Jedinou možností, jak rozlišit mezi 3 uvedenými možnostmi, bylo provedení separovaných odběrů aldosteronu z nadledvinných žil:(aldosteron v ng/l/ kortizol v nmol/l)- vpravo: aldosteron: 1035/ kortizol 1763; vlevo: 4826/ 22700; - DDŽ: 440/ 908- poměr A/F vpravo: 0,58, vlevo 0,21, DDŽ: 0,48, poměr A/F vpravo / A/F vlevo: 2,8
Uvedené výsledky svědčily pro nadprodukci aldosteronu vpravo (důležitá byla především suprese produkce aldosteronu z levé nadledviny). Pacient byl tedy indikována pravostranná laparoskopická adrenalektomie,. Provedena bez komplikací v březnu 2005,
histologie: v nadledvině uzel 10 mm se spironolaktonovými tělísky, dále 3 uzly asi 3 mm bez spironolaktonových tělísek a dále hyperplázie kůry nadledviny- medikace při proupuštění od nás po operaci: Lusopress, Anopyrin-poté při krátké hospitalizaci: 24-hod. monitorovaný TK: normální při terapii Zoxon a Lusopress; - K: 4,8 mmol/l; - aldosteron: 34,9 ng/l, PRA 0,44 μg/l/hDefinitivní
závěr :Primární hyperaldosteronismus – stav po adrenalektomii dx.pro v.s. angiotensin 2 responzivní aldosteron produkující adenom (nelze ale vyloučit i unilaterální hyperplázii nadledviny - bez speciálních histochemických vyšetření není možno rozlišit, stejně tak i hormonální vyšetření nemůže přispět k rozlišení těchto forem)-zlepšení kompenzace art. hypertenze po operaci (plného vyléčení nedosaženo nejspíše z důvodu delšího trvání arteriální hypertenze v její těžší formě), v.s. afunkční adenom levé nadledviny
Komentář:Separované odběry aldosteronu jsou jedinou možností k odlišení dvou základních forem prim. hyperaldosteronismu – bilaterální hyperplázie a adenomu. Současně ale slouží i k potvrzení diagnózy jednostranné nadprodukce – samotný nález suspektního adenomu na CT nadledvin u starších osob nemusí být obrazem funkční léze, neboť se vždy může jednat o současný výskyt afunkčního adenomu, jehož výskyt s věkem stoupá. V tomto případě by provedení levostranné adrenalektomie bylo zcela zbytečným výkonem. Dle některých pramenů by měly být separované odběry aldosteronu prováděny u všech pacientů starších 40 let s diagnostikovaným primárním hyperaldosteronismem, pokud uvažujeme o provedení operace.

Hyperkortizolismus na podkladě bilaterální makronodulární hyperplázie nadledvin

Paní J.K., nar. 1942
vyšetřena na klinice v dubnu – květnu 2002
Anamnestická data: AA. alergie na ampicilin – lichenoidní exatném, stejné příznaky se vyskytly i po Tenolocu a Plendilu, kdy byl i dechové obtíže, dále i alergie na náplast;
RA: matka + 78 let ca. colon, otec 85 let – zdráv, 3 sestry - 1 sledována pro srdeční obtíže, 1 sestra je po plastice moč. měchýře, 1 sestra je zdráva, 2 synové jsou zdrávi;
SPA: starobní důchod; GA: sledována pro stresovou inkontinenci pro děložní descensus, menses do 50 let, posléze hmotnostní vzestup 10 kg
OA: v dětství kolem 10 let těžší forma infekční hepatitis typ A s neurologickým postižením, dále černý kašel, spalničky a neštovice- 1980 – art. hypertenze, spíše obtížněji kompenzovatelná- 1997 – bilat. nefrolitiasisa, kameny 2 druhů, 1x LERV- 1998 – pád (okradena o kabelku) na záda s tříštivou frakturou L4 a prominencí obratlového těla se zúžením páteřního kanálu na 6 mm, od té doby zhoršená hybnost a chabá paraparéza kořene L5- 2000 – diabetes mellitus 2. typu na PAD s obtížnější kompenzací
Abusus: skoro krabička cigaret denně
NO: V rámci vyšetřování rok před hospitalizací provedeno US břicha: zjištěna jaterní steatosa, ale i zvětšení pravé nadledviny. Na následném CT vyšetření se zjištěny oboustranně zvětšené nadledviny a suspekce na adenom levé nadledviny (3 cm). Při základním screeningovém vyšetření k vyloučení hyperkortizolismu a zjištěna absence suprese kortizolu po nočním podání 1mg dexamethazonu. Pacientka udávala spont. tvorbu modřin nejméně 5 let.
Chronická medikace: Verapamil 2×40 mg/d, Loradur 1×1/2, Diaprel 3×1, Neurol d.p.Objektivní nález při přijetí:TK 180/110 mmHg, SF 80/min, eupnoe, afebrilní, Výška 166 cm, hmotnost 85 kg, BMI 31 kg/m2 chůze s franc. holemi, centrální obezita, břicho pro obezitu velmi špatně vyšetřitelné;- četné oděrky od domácího zvířete (fretka); - svalové atrofie HK a DKZ výsledků (souhrn 2 diagnostických pobytů):
KO : Leu 7,5, Hb 179, Hkt 0,54 ( Neu 67%, ly 24%, Monocyty 7%, Eozinofily 7%, Bazofily 8%, destičky 196)-po nasazení Nizoralu: Leuko 11, Ery 4,2, Hkt 0,36; - Na 136, K 4,7, urea 13, kreatinin 143, GMT 2, ALP 2,44, cholesterol 9,0, TAG 4,4, glykémie 7,4, glyk. Hgb 10,5%- rytmus plasm. kortizolu: ranní 999, noční 825 nmol/l ;ACTH 3,1 ng/l (norma 10-70)( močové sběry pro hypomobilitu a inkontinenci pacientky neprovedeny); separované odběry kortizolu z nadledvinných žil: 2909 sin, 1650 dx., DDŽ 585 nmol/l-posturální test se stanovením kortizolu, aldosteronu a plasm. renin. aktivity: významný sekundární hyperaldosteronismus, absence diurnálního rytmu kortizonu, - normální volné močové katecholaminy
Další vyšetření: prům. TK při 24-hod. monitorování TK byl 170/96 mm Hg při terapii verapamil 240 1×1;
ECHO : lehká konc. hypertrofie stěn LK a zvětšená LSCT břicha: bilat. hyperplázie obou nadledvin, vlevo pak ještě susp. adenom nasedající na later. raménko nadledviny s velikostí 30×28 mmCT AG ren. tepen: při obtížné vyšetřitelnosti, významnou stenosu nelze vyloučitSono štítnice: v obou lalocích četná kulovitá hypoechogenní ložiska od 5 do 18 mm, parenchym mírně až středně hypoechogenní, perfůze nezvýšená (bez udání velikosti štítnice) – TSH i fT4 s normálním hodnotou
Sono karotid: nevyšetřitelné vnitřní karotidy, na společných karotidách IMT do 0,74 mm ;
Denzitometrie: osteoporóza v bederních obratlech (hodnotitelné úseky)
Oční pozadí: hypertonická angiosclerosis
Závěr: Hyperkortizolismus na podkladě ACTH independentní hyperplázie nadledvin klinické projevy hyperkortizolismu: sek. hypertenze (hypertrofie stěn LK) a DM hraničně komp. PAD; centr. obezita ; osteporosa (traumatická fraktura L4 v roce 1998 – 1. manifestace hyperkortizolismu?) + kožní a svalové změny + změny v KO)V.s. adenom levé nadledviny dif. dg. hyperplastický uzel
Smíšená hyperlipidémie v.s. jaterní steatosa; lehká renální insuficience
Pacientka byla indikována k provedení bilaterální adrenalektomie laparoskopickou cestou (proběhla bez komplikací).
Histologicky : makronoduální hyperplázie kůry nadledviny tvořená pěnitými spongiocyty typu buněk zona fasciculata.V dalším klinickém průběhu však trval sklon k hůře kompenzovatelné hypertenzi (není vyloučen vliv dlouhého trvání hyperkortizolismu) a dále bylo nutné nadále podávat perorální antidiabetika, ačkoliv došlo ke zlepšení kompenzace diabetu. Po operaci se také normalizovaly jaterní testy.
Komentář:Separované odběry provedeny s cílem potvrzení bilaterální nadprodukce z obou nadledvin. ACTH - independentní makronodulární hyperplázie nadledvin jako příčina ACTH - independentního hyperkortizolismu je velmi vzácná (méně než 0,1% všech hyperkortizolismů). Původní podezření na adenom z provedeného CT nadledvin se histologicky nepotvrdilo – jednalo se také o hyperplasický uzel.